私は、以下の内容に同意しこれを遵守することを確認します。

1. 私は、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
(1)暴力団
(2)暴力団員
(3)暴力団準構成員
(4)暴力団関係企業
(5)総会屋等社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等
(6)その他前各号に準ずる者

2. 私自身、または第三者を利用して、次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
(1)暴力的な要求行為
(2)法的な責任を超えた不当な要求行為
(3)取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
(4)風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴社の信用を毀損し、または貴社の業務を妨害する行為
(5)その他前各号に順ずる行為

なお、上の1.の各号のいずれかに該当した場合、もしくは2.の各号のいずれかに該当する行為をした場合、または1.にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、貴社との取引が停止され、または貴社の通知により貴社との取引が解約されても異議を申しません。
取引の停止または解約により私に損害が生じた場合にも、貴社になんらの請求をいたしません。
貴社に損害が生じたときは、私がその責任を負います。

以上